Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie inną niż pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1)	Imię i nazwisko albo nazwa
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2)	Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3)

Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3)^1)
1) mikroprzedsiębiorstwo |
2) małe przedsiębiorstwo |
3) średnie przedsiębiorstwo |
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 |

B. Informacje o rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc

Rodzaj prowadzonej działalności:^1)
•	działalność w rolnictwie:
o	w leśnictwie
o	inna niż w leśnictwie
•	działalność w rybołówstwie

C. Czy na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy?

)Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.

  tak	 � nie
D. Informacje dotyczące otrzymanej pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się o pomoc

Lp. | Dzień udzielenia pomocy | Podstawa prawna udzielenia pomocy | Wartość otrzymanej pomocy | Forma pomocy | Przeznaczenie pomocy
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
4. | | | | |

Objaśnienia:
1.	Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) - dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, np. dzień wydania decyzji o udzieleniu pomocy lub podpisania umowy w sprawie przyznania pomocy.
2.	Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 2) - należy podać tytuł aktu, na podstawie którego udzielona została pomoc, np. informacja ta jest zawarta w preambule decyzji lub umowie.
3.	Wartość otrzymanej pomocy (kol. 3) - należy podać wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.)), np. określoną w decyzji lub umowie.
4.	Forma pomocy (kol. 4) - należy określić formę otrzymanej pomocy, tj. dotacji, refundacji części lub całości wydatków, zwolnienia lub umorzenia w podatkach lub opłatach, lub inne.
5.	Przeznaczenie pomocy (kol. 5) - należy wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie, czy działalności bieżącej.
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:

........................ | ........................ | ........................
imię i nazwisko | nr telefonu | data i podpis